Een verfrissende duik in een tropisch meer of het oversteken van een ondiepe rivier tijdens een jungletocht klinkt als een logisch onderdeel van een backpackreis. Toch brengt contact met zoet water in veel tropische en subtropische gebieden een onzichtbaar risico met zich mee. Schistosomiasis is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door parasitaire wormen. De larven van deze parasiet leven in zoet water en kunnen binnen enkele seconden de onbeschadigde menselijke huid binnendringen.
Een korte aanraking met besmet water is al voldoende om een infectie op te lopen. Omdat de symptomen vaak pas weken of zelfs maanden later de kop opsteken, hebben veel reizigers in eerste instantie niet door dat ze besmet zijn geraakt. Zonder de juiste behandeling kunnen de parasieten zich in het lichaam nestelen en op de lange termijn ernstige schade toebrengen aan vitale organen zoals de darmen, de lever en de blaas. Kennis over de risicogebieden, de manier van besmetting en de juiste voorzorgsmaatregelen helpt om deze sluipende infectie te voorkomen.
Wat is Schistosomiasis precies?
Schistosomiasis wordt veroorzaakt door de Schistosoma-parasiet. Deze parasiet heeft een complexe levenscyclus waarbij bepaalde soorten zoetwaterslakken een sleutelrol spelen. De eitjes van de parasiet komen via de ontlasting of urine van besmette mensen in het oppervlaktewater terecht. Zodra de eitjes uitkomen, zoeken de minuscule parasieten een specifieke waterslak op om zich in verder te ontwikkelen. Deze slakken fungeren als tussengastheer.
Uit de besmette waterslakken komen vervolgens honderden tot duizenden vrijzwemmende larven vrij. Deze larven overleven maximaal 48 tot 72 uur in het water en gaan in die tijd actief op zoek naar een menselijke gastheer. Wanneer iemand in het besmette water zwemt, waadt of zich ermee wast, boren de larven zich razendsnel door de huid naar binnen. Dit proces is pijnloos en onzichtbaar voor het blote oog. Je hoeft het water dus niet in te slikken om besmet te raken; simpel huidcontact is de primaire besmettingsroute.
Eenmaal binnen de menselijke huid dringen de larven door tot in de bloedbaan. Via het bloed reizen ze naar de lever, waar ze in ongeveer vijf tot zes weken uitgroeien tot volwassen wormen. Afhankelijk van de specifieke soort Schistosoma-parasiet verplaatsen de volwassen wormen zich daarna naar de bloedvaten rond de darmen of de blaas. Hier kunnen ze jarenlang in leven blijven. Het vrouwtje legt in deze periode dagelijks honderden tot duizenden eitjes. Het zijn niet de wormen zelf, maar juist deze eitjes die de lichamelijke klachten en orgaanschade veroorzaken. Een deel van de eitjes verlaat het lichaam weer via urine of ontlasting, waarmee de cyclus rond is, maar een groot deel blijft achter en veroorzaakt ontstekingen in de weefsels.
Onder reizigers en de lokale bevolking wordt Schistosomiasis vaak Bilharzia genoemd. Beide termen verwijzen naar exact dezelfde infectieziekte. De naam Bilharzia is afgeleid van de Duitse arts Theodor Bilharz, die de parasiet in de negentiende eeuw voor het eerst identificeerde.
Landen en gebieden met een hoog risico
Schistosomiasis komt wereldwijd voor in meer dan zeventig landen, voornamelijk in tropische en subtropische regio’s waar de hygiënische omstandigheden rondom afvalwater beperkt zijn. Het risico is echter niet overal even groot. De parasiet overleeft uitsluitend in zoet water. Oceanen, zeeën en zoutwatermeren zijn altijd veilig. Ook zwembaden die correct zijn behandeld met voldoende chloor vormen geen enkel risico. Het gevaar schuilt in meren, langzaam stromende rivieren, irrigatiekanalen, stuwmeren en poelen.
Het Afrikaanse continent is wereldwijd de absolute brandhaard voor deze ziekte. Bijna alle landen ten zuiden van de Sahara vormen een risicogebied. Bekende plekken waar backpackers regelmatig besmettingen oplopen zijn het Meer van Malawi en het Victoriameer. Zelfs de mooiste en ogenschijnlijk schoonste stranden langs deze meren kunnen zwaar besmet zijn. Ook in de Nijlvallei in Egypte en in grote delen van Zuid-Afrika is de parasiet volop aanwezig in het zoete oppervlaktewater.
In Midden- en Zuid-Amerika concentreert het risico zich vooral in specifieke regio’s. Brazilië is een bekend risicogebied, net als Suriname en Venezuela. In het Caribisch gebied komt de parasiet voor op eilanden als de Dominicaanse Republiek, Guadeloupe, Martinique, Montserrat, Antigua en Saint Lucia, al ligt het besmettingsrisico hier over het algemeen wat lager dan in Afrika of Zuid-Amerika.
Reizigers die richting het Midden-Oosten of Azië trekken, moeten eveneens rekening houden met lokale risicozones. In het Midden-Oosten komt de ziekte voor in Jemen, Syrië, Irak, Iran en Saoedi-Arabië. In Azië ligt de focus op zuidelijk China en Zuidoost-Azië. Gebieden rond de Mekong-delta in Vietnam, Laos en Cambodja staan bekend om de aanwezigheid van de parasiet. Ook in de Filipijnen, delen van Japan en in het centrale deel van het Indonesische eiland Sulawesi lopen reizigers risico bij contact met onbehandeld zoet water.
Het verloop van de symptomen
Een besmetting met Schistosomiasis verloopt in verschillende fases. De ernst en het moment waarop klachten ontstaan, verschillen sterk per persoon. Veel reizigers ervaren in de eerste maanden helemaal geen symptomen, wat de infectie verraderlijk maakt. Als er wel klachten optreden, zijn deze op te delen in directe, acute en chronische symptomen.
Direct na het binnendringen van de larven kan er een huidreactie ontstaan op de plek waar het water de huid raakte. Dit wordt vaak zwemmersjeuk genoemd. Het uit zich in kleine, rode en jeukende bultjes of uitslag. Deze uitslag verdwijnt meestal vanzelf binnen enkele dagen en wordt door reizigers vaak verward met muggenbulten of een allergische reactie op een plant.
Enkele weken tot twee maanden na de besmetting kunnen de acute symptomen zich openbaren. Deze fase valt samen met het moment waarop de volwassen wormen beginnen met het leggen van eitjes. Het immuunsysteem reageert hier heftig op. Deze acute fase staat medisch bekend als de Katayama-koorts. Reizigers krijgen plotseling last van hoge koorts, koude rillingen, spierpijn, hoofdpijn en een droge hoest. Ook maag- en darmklachten zoals misselijkheid, diarree, gebrek aan eetlust en gewichtsverlies komen in deze fase veel voor. Reizigers voelen zich vaak extreem slap en vermoeid.
De chronische fase breekt aan wanneer de infectie onbehandeld blijft. Dit kan maanden tot jaren na de oorspronkelijke reis gebeuren. De constante stroom aan eitjes die in het weefsel vastloopt, veroorzaakt aanhoudende ontstekingen. Afhankelijk van het type parasiet richt de schade zich op specifieke organen. Bij de darmvariant leiden de ontstekingen tot chronische buikpijn, aanhoudende diarree en bloed bij de ontlasting. Bij de blaasvariant raakt de wand van de blaas en de urinewegen beschadigd, wat resulteert in pijn bij het plassen en bloed in de urine. In zeldzame gevallen dwalen de eitjes af naar het centraal zenuwstelsel of het ruggenmerg. Dit kan leiden tot epileptische aanvallen, ontstekingen of zelfs verlammingsverschijnselen in de benen.
Preventie: zo voorkom je contact met de parasiet
Er bestaat geen vaccin tegen Schistosomiasis en er zijn ook geen pillen die je preventief kunt slikken om een besmetting te voorkomen. De enige manier om de ziekte buiten de deur te houden, is door besmetting met de larven actief te vermijden. Omdat je aan de buitenkant van een meer of rivier onmogelijk kunt zien of de parasiet aanwezig is, is het veiligste advies om in risicogebieden simpelweg niet in zoet water te zwemmen, pootjebaden of waden.
Kies voor veilig zwemwater. Zwemmen in de zee is altijd veilig. Ook zwembaden die goed onderhouden worden en voldoende gechloreerd zijn, vormen geen risico. Chloor en jodium doden de larven effectief. Soms ontkom je er tijdens een reis niet aan om in contact te komen met lokaal water, bijvoorbeeld tijdens een boottocht waarbij je in en uit een kano moet stappen.
Ben je per ongeluk toch in contact gekomen met mogelijk besmet zoet water? Droog jezelf dan onmiddellijk en zo hard mogelijk af met een ruwe handdoek. Flink wrijven kan de larven die zich nog op de huid bevinden soms doden of verwijderen voordat ze de kans krijgen om naar binnen te boren. Dit is geen waterdichte garantie, maar wel de beste eerste actie.
Naast zwemmen is het gebruik van water voor dagelijkse hygiëne een aandachtspunt. In afgelegen gebieden of goedkope hostels wordt douchewater soms direct uit een nabijgelegen meer of rivier gepompt. Als je jezelf moet wassen met onbehandeld oppervlaktewater, moet dit water eerst veilig worden gemaakt. De larven sterven als het water gedurende minimaal vijf minuten wordt verhit tot 50 graden Celsius of hoger. Een andere methode is om het water in een afgesloten reservoir minimaal 48 tot 72 uur te laten staan voordat je het gebruikt. Omdat de larven zonder menselijke gastheer niet langer dan drie dagen overleven, is het water daarna veilig om je mee te wassen.
Hoewel de larven voornamelijk via de huid binnendringen, kunnen ze ook via de slijmvliezen in de mond en keel het lichaam in komen als je besmet water drinkt of gebruikt bij het eten. Wees daarom extreem kritisch op wat je drinkt en hoe je voedsel wordt bereid.
Drink uitsluitend water uit verzegelde flessen en controleer altijd of de dop daadwerkelijk nog vastzit met de originele sluiting. Als flessenwater geen optie is, kook het lokale water dan altijd minimaal een minuut stevig door, of gebruik een hoogwaardig waterfilter dat specifiek ontworpen is om parasieten tegen te houden. Koolzuurhoudende dranken uit een afgesloten fles of blikje zijn een veilige keuze. Wees alert bij het douchen dat je geen water inslikt.
De hygiëne rondom eten is in risicogebieden net zo belangrijk, omdat rauw voedsel vaak wordt gewassen met onbehandeld kraan- of oppervlaktewater. Eet uitsluitend voedsel dat goed gekookt, gebakken of gebraden is en nog heet wordt geserveerd. Vermijd salades en rauwe groenten volledig. Fruit is veilig, mits je het zelf kunt schillen. Was voor het schillen wel grondig je handen met veilig water en zeep. Vermijd het gebruik van ijsblokjes in je drankjes, tenzij je honderd procent zeker weet dat deze gemaakt zijn van veilig flessenwater of gekookt water. Let ook goed op bij kraampjes op straat; de omstandigheden om servies of ingrediënten hygiënisch schoon te houden zijn daar vaak beperkt. Kook ongepasteuriseerde melk altijd eerst voordat je het drinkt.
Wat te doen na mogelijke blootstelling?
Veel backpackers komen er pas halverwege of na hun reis achter dat dat ene prachtige meer waar ze in gezwommen hebben een risicogebied voor Schistosomiasis was. Paniek is niet nodig, maar actie wel. Omdat de infectie vaak zonder duidelijke acute symptomen verloopt, is het verstandig om je na terugkomst in Nederland of België te laten testen als je in onbehandeld zoet water bent geweest in een risicogebied.
Laat je niet direct na terugkomst of direct na de zwempartij testen. Het duurt gemiddeld zes tot twaalf weken voordat het lichaam voldoende antistoffen heeft aangemaakt of voordat de volwassen wormen eitjes beginnen te leggen. Een test die te vroeg wordt uitgevoerd, geeft vaak een vals-negatieve uitslag, waardoor je ten onrechte denkt dat je veilig bent.
Neem na de wachttijd van zes tot twaalf weken contact op met je huisarts of een gespecialiseerde reizigerskliniek. Vertel duidelijk in welke landen je bent geweest en dat je in zoet water hebt gezwommen. De arts zal vervolgens een onderzoek in gang zetten om te bepalen of je daadwerkelijk besmet bent.
Diagnose en medische behandeling
De diagnose van Schistosomiasis wordt doorgaans gesteld aan de hand van bloedonderzoek. In het bloed wordt gezocht naar specifieke antistoffen die het immuunsysteem heeft aangemaakt in de strijd tegen de parasiet. Soms kiest een arts aanvullend voor een microscopisch onderzoek van de urine of ontlasting om direct te zoeken naar de eitjes van de worm.
Wanneer de besmetting is vastgesteld, is de ziekte gelukkig zeer goed en eenvoudig te genezen. De arts schrijft in vrijwel alle gevallen het medicijn praziquantel voor. Soms wordt het alternatief oxamniquine gebruikt, afhankelijk van het type parasiet en de beschikbaarheid. Praziquantel is een uiterst effectief anti-wormmiddel dat alle soorten van de Schistosoma-parasiet doodt.
De behandeling is over het algemeen kort; vaak is een kuur van één of enkele dagen al voldoende om de volwassen wormen in het lichaam volledig uit te schakelen. Zodra de wormen sterven, stopt de productie van eitjes en krijgt het lichaam de kans om te herstellen. Praziquantel heeft relatief weinig bijwerkingen. Als reizigers toch last krijgen van bijwerkingen zoals duizeligheid, lichte buikpijn of vermoeidheid, zijn deze vrijwel altijd mild en van korte duur. Het tijdig ondergaan van deze simpele behandeling voorkomt dat de parasiet jarenlang in het lichaam blijft en onherstelbare chronische schade aan de organen aanricht.